THERAPIE & PRAXIS


Motorische Therapie bei Multipler Sklerose

Nachdem sich der erste Teil des Expertenberichtes von Physiotherapeutin und Neuroreha-Expertin Sabine Lamprecht mit Paresen bei Multipler Sklerose (MS) beschäftigte, behandelt der zweite Teil vorrangig Fatigue und das Uhthoff-Phänomen sowie die Therapie von Spastizität bei MS.

Text: Sabine Lamprecht

Ein Rückblick: Paresen bei MS

Paresen sind funktionell das am meisten beeinträchtigende Symptom bei MS-Betroffenen. In Kombination mit der unter Anstrengung auftretenden motorischen Fatigue bzw. dem Uhthoff-Phänomen sind sie die Ursache für einen weit verbreiteten Fehler in der Therapie: Oft wird An­strengung vermieden – und geschont, wo Aktivität dringend notwendig wäre. Dabei bedeutet Schonung für MS-Betroffene oft einen stetigen Abbau von Funktionen. Training kann bereits verloren geglaubte Funktionen wiederherstellen und zu erstaunlichen funktionellen Verbesserungen von Kraft, Ausdauer und Gleichgewicht führen. [5] Durch Anstrengung werden keine Schübe ausgelöst – eine vorübergehende Verschlechterung der Symptome ist ein Zeichen der MS-spezifischen Pathophysiologie und kein Grund, das regelmäßige Training zu reduzieren.

Gehen ist eine der grundlegendsten Aktivitäten des täglichen Lebens. Die wichtigsten Quali­täten des Gehens sind Ausdauer und Geschwindigkeit. Während Ausdauer bei MS-Patienten durch gezieltes Intervalltraining verbessert wird, sollte Geschwindigkeit spezifisch durch Geschwindig­keitstraining etwa auf dem Laufband (allerdings ohne Gewichtsentlastung) trainiert werden. Falls kein Laufband vorhanden ist, sollten Patienten immer wieder kurze Strecken möglichst schnell gehen. Ist ein Gangtrainer wie der THERA-Trainer e-go vorhanden, kann das Gehen auch mit diesem in einer fallsicheren Umgebung bis zur Belastungsgrenze trainiert werden.

Außerdem sollten Hilfsmittel wie z. B. Fußheberhilfen früh eingesetzt werden, wobei wichtig ist, dass diese auch die Spielbeinphase unterstützen. Insbesondere Fußheberhilfen mit Elektrostimulation (FES) können MS-Patienten effektiv helfen. Zur wirksamen Gangrehabilitation gehören außerdem gezieltes Training der betroffenen Muskulatur sowie gezieltes Gleichgewichtstraining.

Fatigue

Neben Paresen und Spastiken gehört die Fatigue zu den motorischen Hauptsymptomen der MS. Was genau als Fatigue bezeichnet und wie sie getestet wird, wird allerdings kontro­vers diskutiert.

Fatigue ist eine unerklärliche Müdigkeit, die bei über 80 % der Patienten in verschiedener Ausprägung vorkommt.

Fest steht, dass Fatigue in kognitive und motorische Fatigue unterschieden werden kann:

  • Kognitive Fatigue zeigt sich in verminderter Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksamkeit und Alertness. Claros-Salinas konnte 2012 zeigen, dass es eine Verbindung zwischen körperlicher und geistiger Erschöpfung gibt [2].
  • Motorische Fatigue kann objektiv als Verminderung der motorischen Ausdauerleistung definiert werden.

Zur Beurteilung der Fatigue hat der Landesverband der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft Baden-Württemberg (AMSEL) in seinem Fatigue-Manager eine „Fatigue Severity Scale“ (FSS) aufgeführt. Die Skala besteht aus neun Items bzw. Aussagen, die vom Patienten selbst bewertet werden können. Eine weitere Möglichkeit, Fatigue zu beurteilen, ist der WeiMUS-Test (Würzburger Erschöpfungsinventar bei Multipler Sklerose).

Motorische Fatigue sollte im Zusammenhang mit der spezifischen Pathophysiologie der MS und der verlangsamten zentralen Reizweiterleitung durch die Demyelinisierung der Axone gesehen werden. Diese führt bei ausdauernden Signalen zu einem Leitungsblock bzw. -stau. Die für MS-Patienten typische Verschlechterung der motorischen Leistung ist vor allem bei ausdauernden, sich wiederholenden motorischen und feinmotorischen Tätigkeiten (z. B. beim Gehen) erkennbar. Dieses Phänomen der spezifischen motorischen Erschöpfung wird als motorische Fatigue bezeichnet.

Klinisch bedeutet dies, dass ein Patient z. B. maximal 15 Treppenstufen am Stück bewältigen kann, jedoch bereits ab der zehnten Stufe erkenn­bar ist, dass das Treppensteigen immer mühsamer wird und der Patient eventuell auf Ausweichmechanismen zurückgreift. Unter Umständen tritt zusätzlich vermehrte Spastizität auf. Nach einer kurzen Pause (meist genügen ein bis zwei Minuten), in der sich der Leitungsblock im zentralen Nervensystem abbaut, kann der Patienten wieder motorisch aktiv sein und weitere Stufen steigen. Die motorische Verschlechterung ist also lediglich ein Symptom, das der Pathophysiologie geschuldet ist. Nach kurzer Pause regeneriert sich der Patient wieder etwas. 

Im Alltag kann dieses Phänomen dazu führen, dass Patienten aber auch Therapeuten sich scheuen, bis an die Leistungsgrenze zu belasten.

Dies ist ei­ner der Gründe für den heute noch bestehenden Irrglauben, dass MS-Patienten geschont werden sollen und eine starke Belastung den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen würde. Diese Aussage findet sich auch heute noch sowohl in Lehrbüchern als auch bei Lehrkräften, ist je­doch nachgewiesenermaßen nicht richtig. Durch entsprechendes Training der motorischen Ausdauer sowie entsprechende Trainingsreize kann motorische Fatigue, d. h. Ausdauerleistung und Kraft, durchaus signifikant verbessert werden. [3, 7]

Zusammenfassung Fatigue

Zusammenfassend können folgende Schluss­folgerungen gezogen werden:

  1. In der aktiven Therapie und in allen Tätigkeiten des Alltags brauchen MS-Patienten immer wieder Pausen (ungefähr 2 bis 3 Minuten).
  2. Eine Verschlechterung der motorischen Performance bei Anstrengung ist nur ein Symptom der MS-spezifischen Pathophysiologie und nicht schädigend! Diese passagere Verschlechterung führt nicht zu einem Schub. Auch eine Überforderung kann nicht schädigen, sondern führt höchstens zu Ermüdung und im schlimmsten Fall starker Erschöpfung des Patienten. Dies ist auch bei gesunden Menschen eine völlig normale Reaktion bei jedem Trainingsbeginn. Tallner bemerkt dazu, dass viele MS-Patienten die positive Ermüdung nach Sport nicht mehr kennen und dieses für Gesunde durchaus positive Gefühl aus Angst vor dem Mythos „Überforderung“ negativ interpretieren [6, 8].
  3. Wie wichtig Aktivität und Sport für MS-Patienten aus vielerlei Gesichtspunkten ist, zeigen entsprechende Untersuchungen zu dem Thema [6, 8].
     

Das Uhthoff-
Phänomen

Das Uhthoff-Phänomen ist ein MS-spezifisches Problem, das bei Wärme oder Erhöhung der Körpertemperatur auftritt. Uhthoff kommt bei etwa 80 % der MS-Patienten vor und kann bei einem warmen Bad, bei Erhöhung der Außentemperatur, bei Fieber aber auch bei körperlicher Anstrengung auftreten. Neben der Fatigue ist das Uhthoff-Phänomen ein weiterer Grund für die allgemeine Annahme, körperliche Anstrengung würde zu Schüben oder einer Verschlechterung des Befindens von MS-Patienten führen. Allerdings sind sowohl Fatigue als auch Uhthoff-Phänomen keine effektive Schädigung, sondern lediglich Symptome der schon bestehenden Pathophysiologie. [4] Pathophysiologisch wird die durch Demyelinisierung bereits langsamere zentrale  Reizweiterleitung durch Wärme zusätzlich beeinträchtigt. Klinisch führt dies dazu, dass sich die Symptome verschlechtern oder sogar neue, bisher kompensierte Symptome dazu kommen.

Das Uhthoff-Phänomen tritt nicht bei allen MS-Patienten auf. Training und Anstrengung sind aber auch für diese Patienten sehr wichtig. Patienten, die unter Uhthoff leiden, sollten dem Phänomen beim Training etwa mit Kühlwesten, kalten Getränken oder kaltem Duschen entgegensteuern. Die zeitweise symptomatische Verschlechterung ist erklärbar und darf nicht zur Vermeidung von körperlicher Aktivität führen.

Auch in warmem Wasser, bei Saunagängen oder in der Sonne kann durch die Demyelini­sierung eine zeitweise Verschlechterung der Symptome auftreten. Sonne, Sauna und warmes Wasser bedeuten aber keine dauerhafte Schädigung und müssen daher nicht vermieden werden.

Im Allgemeinen verschwindet das Uhthoff-Phänomen in der Regel nach 20 bis 50 Minuten wieder.

Zusammenfassung Fatigue und Uhthoff-Phänomen

Das Symptom, das MS-Betroffene funtkionell am meisten beeinträchtigt, sind Paresen/Schwächen (siehe Ausgabe 01|2018). In Kombination mit der unter Anstrengung auftretenden motorischen Fatigue und dem Uhthoff-Phänomen sind sie die Ursache dafür, dass in der MS-Therapie häufig Anstrengung vermieden wird, obwohl sie dringend notwendig ist. Schonung bedeutet für MS-Be­troffene jedoch häufig einen stetigen Abbau von Funktionen wie z. B. des Gehens. Training kann jedoch schon verloren geglaubte Funktionen wiederherstellen und auch zu erstaunlichen funktionellen Verbesserung führen. So können Kraft, Ausdauer aber auch Gleichgewicht gezielt trainiert und verbessert werden. Auch werden durch Training und Anstrengung keine Schübe ausgelöst! [5]

MS-Patienten müssen mit einem effektiven Trainingsreiz und einer hohen Wiederholung trainieren, um die betroffene Muskulatur zu kräftigen.

  
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass MS-Patienten gezielt und dauerhaft mit einem effektiven Trainingsreiz und entsprechend hohen Wiederholungszahlen trainieren müssen, um die betroffene Muskulatur zu kräftigen. Be­troffene, Angehörige wie auch Therapeuten sollten keine Angst vor Überforderung haben und wissen, dass durch Training und/oder Anstrengung keine Schübe ausgelöst werden. Eine vorübergehende Verschlechterung der Symptome ist ein Zeichen der MS-spezifischen Pathophysiologie und kein Grund, das regelmäßige Training zu reduzieren.

Da MS-Patienten häufig noch relativ jung sind, muss die kardiovaskuläre Problematik anders als bei Schlaganfall- oder Parkinsonpatienten weniger beachtet werden.

Spastizität

Spastik spielt bei MS eine untergeordnete Rolle, da funktionell auch bei schwerer Betroffenen die Paresen oft überwiegen. Daher muss der Therapieschwerpunkt auch bei diesen Patienten in der Kräftigung liegen.

Ein übliches Assessment für Spastiziät ist die Ashworth-Skala. Auch der Klonustest kann schnell, einfach und schon sehr früh eine spastische Tonuserhöhung zeigen. Er ist einfach und von Therapeut­en schnell ausführbar.

Therapieansätze bei Spastizität

Eine Therapie, deren Schwerpunkt lediglich in der Reduzierung respektive Lockerung der Spastizität besteht, ist nicht effektiv. In der modernen Spastik­therapie wird die Aktivität und sogar die Kräftigung auch spastischer Muskeln empfohlen. Die reine Spastikreduktion sollte deshalb auch beim Einsatz eines Aktiv-Passiv-Bewegungstrainers wie dem THERA-Trainer tigo nicht das therapeutische Hauptziel sein. Da der weitaus effektivere Ansatz eine Spastikreduzierung bei gleichzeitiger funktioneller Aktivierung ist, sollte gleichzeitig zumindest assistiv oder gegen Widerstand trainiert werden.

Dies kann auch durch Stehen im einem Balance-Trainer (z. B. THERA-Trainer balo) geübt werden. Neben der Kontrakturprophylaxe und der Herz-Kreislauf-Aktivierung ist auch hier die Aktivierung der Muskulatur bei gleichzeitiger Re­duzierung der Spastik ein vorrangiges Therapieziel. Für Patienten, die nicht mehr gehfähig sind, ist ein Stehtraining von täglich einer Stunde unerlässlich. Als Zeichen von Ermüdung bei zu langem Stehen im Balance-Trainer können vermehrt Spastizität oder einschießende Spastik auftreten. Dies ist jedoch lediglich ein Zeichen von Anstrengung und zeigt, dass der Patient eine Pause benötigt.

Gerade bei schwer betroffenen Patienten lassen sich im THERA-Trainer balo viele Dehnungsübung­en durchführen. Besser als  isolierte Dehnungen sind Dehnungen im Sinne der Neurotension (ganze Ketten im Zusammenhang mit Rumpf-Haltung). Diese verketteten Dehnungen sollten vermehrt angewandt werden.

Bei allen MS-Patienten ist es wichtig, die Wadenmuskulatur zu dehnen, da distal häufig schon früh eine Reflexerhöhung festzustellen ist und es deshalb auch schnell zu einer Einschränkung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes kommt. Hier kann beim Stehen im THERA-Trainer balo ein Keil unter den Fuß bzw. Vorfuß gelegt werden, um die Beweglichkeit in Dorsalextension gezielt zu verbessern.

Auch ein gezieltes Training schwacher Muskelgruppen kann im Balancetrainer erfolgen. Der Patient kann gegen die Schwerkraft oder das in dem Gerät eingebaute Federelement die wichtige, aber oft schwache oder bei Rollstuhlfahrern verkürzte ventrale Kette kräftigen. Dazu wird der Schwerpunkt langsam nach hinten und danach gegen den Widerstand wieder nach vorne verlagert. Dies trainiert die gesamte ventrale Muskulatur einschließlich Fußheber, Hüftflexoren und ventraler Rumpfmuskulatur.

Mit gesicherten Kniebeugen kann der Qua­driceps trainiert werden und in Schrittstellung oder auch im Parallelstand die Wade. Der Patient macht im Stehtrainer entweder einen Schritt nach vorne (mit oder ohne Federwiderstand) oder er steht gesichert in dem Gerät, versucht sich auf die Zehenspitzen zu drücken und lässt dann wieder langsam nach.

Generell gilt: Ausdauer- und Krafttraining verbessern die funktionellen Fähigkeiten ohne die Spastizität zu erhöhen. Im Gegenteil: die Spastizität wird dadurch reduziert. Dass Krafttraining und intensive Aktivierung keine Erhöhung der Spastizität zur Folge haben, ist auch aus den Leitlinien der DGN ersichtlich und in vielen Studien, die sich mit Krafttraining beschäftigen, nachgewiesen. Bei einer Reduzierung der spastischen Muskelaktivitäten erfolgt bei MS-Patienten sehr oft eine Verminderung der funktionellen Möglichkeiten, z. B. des Gehens, des Transfers und des Stehens. Patienten brauchen für diese Aktivitäten einen bestimmten Muskeltonus. Reduziert der Therapeut diesen Tonus ohne eine funktionelle Aktivierung, beraubt er den Patienten seiner funktionellen Möglichkeiten.

Das gleiche Problem kann bei MS-Patienten auftreten, wenn Antispastika verordnet werden. Ein zusätzliches Problem von Antispastika ist, dass sie nicht gezielt an der spastischen Muskulatur ansetzen, sondern den gesamten Tonus herabsetzen und zusätzlich müde machen. Dies bedeutet, dass eine medikamentöse Antispastika-Therapie gut überlegt und Vor- und Nachteile gegeneinander abgewogen werden müssen. Insgesamt spricht aber nichts gegen nächtliche Medikation gegen einschießende Spastik. Gegebenenfalls kann auch Botolinumtoxin gezielt gegen spastische Muskulatur eingesetzt werden.

Zusammenfassung Therapie bei Spastik

Das Training der schwachen Muskulatur sollte auch bei der Therapie der Spastizität im Vorder­grund stehen, da hierbei eine Funktionsverbesserung bei gleichzeitiger Reduktion der Spastik erzielt werden kann. Das Training funktioneller Akti­vitäten wie Stehen, Gehen, Aufstehen und Transfers können ohne eine Erhöhung der Spastizität verbessert werden. Vielmehr wird durch vermehrte Aktivität eine nachhaltige Spastikreduktion erzielt. Selbst gezielte Kräftigungsübungen von schwacher Muskulatur, die eine Tonuserhöhung zeigt, wie z. B. die Wadenmuskulatur, führt nicht zur Erhöhung von Spastik.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Ausdauer- und Krafttraining die funktionellen Fähigkeiten verbessern ohne die Spastizität zu erhöhen, sondern im Gegenteil die Spastizität meist reduzieren. [1]

Spezifisches Training

Vorschau auf den nächsten Teil

Lesen Sie im abschließenden dritten Teil unserer Serie über Ataxie und Sensibilitätsstörungen bei MS sowie über die Neurorehabilitation schwerbetroffener MS-Patienten.

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Literatur

[1] Ada, L./Canning, C./Low, S.-L.: Stroke patients have selective muscle weakness in shortened range, Brain 2003, 724-731.

[2] Claros-Salinas, D./Dittmer, N./Neumann, M./Sehle, A./Spiteri, S./Willmes, K./Schoenfeld, M. A./Dettmers, C.: Induction of cognitive fatigue in MS patients through cognitive and physical load, Neuropsychol Reabil. 2013, 23(2): 182-201.

[3] Dalgas U./Kant, M./Stenager, E.: Resistance Training in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis, Akt Neurol 2010, 37(5): 213-218.

[4] Guthrie, T. C./Nelson, D.: Influence of temperature changes on multiples sclerosis: critical review of mechanisms and research potential, J. Neurol, Sci 1995 Mar; 192: 1-8.

[5] Lamprecht, S./Dettmers, Ch.: Sport bei schwer betroffenen Patienten mit Multipler Sklerose, Neurol Rehabil 2013, 19 (4): 244-246.

[6] Motl, R./McAuley, E./Snook, E. (2005): Physical activity and multiple sclerosis. A meta-analysis. In: Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England) 11 (4), S. 459-463.

[7] Oken B. S./Kishiyama, S./Zajdel, D./Bourdette, D./Carlsen, J./Haas, M./Hugos, C./Kraemer D. F./ Lawrence, J./Mass, M.: Randomised controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis, Neurology 2004, 62: 2058-2064.

[8] Tallner, A./Pfeifer, K. (2012): Fitnesstraining bei Personen mit Multipler Sklerose, In: neuroreha 4 (04), S. 162-169.

Sabine Lamprecht


Sabine Lamprecht hat 1982 ihr Physiotherapie-Examen in Berlin abgelegt. Seit dem hat sie an diversen Fortbildungen teilgenommen. 2006 hat sie den Abschluss zum Master of Science Neurorehabilitation an der Donauuniversität Krems / Österreich gemacht.

Ab 1983 war sie als leitende Pyhsiotherapeutin in der Neurologischen Klinik Christophsbad  tätig und hat dort die Physiotherapeutische Abteilung mit aufgebaut. 1987 eröffnete sie mit ihrem Mann zusammen eine eigene Praxis. Sie war Dozentin an der Fachhochschule in Heidelberg und ist Dozentin der Dresden International University in Fellbach.