Training in der
Neuroreha

Training in der Neurologie

und Geriatrie

Anhand verschiedener neurologischer und geriatrischer Krankheitsbilder und Symptome wollen wir darstellen, wie ein effektives Training gestaltet werden kann. In dieser Serie betrachten wir Schlaganfall, Multiple Sklerose (MS) und Parkinson als die drei häufigsten Krankheitsbilder in der Neurologie und bis auf MS auch in der Geriatrie. In einer weiteren Folge beschäftigen wir uns mit der Wichtigkeit des Trainings bei älteren Menschen.

Text: Sabine und Hans Lamprecht

Eine wichtige Erkenntnis der letzten Jahre in der Neuro- und geriatrischen Rehabilitation ist, dass Training und Trainingsprinzipien angewandt werden sollen, um nachhaltige Erfolge zu erzielen.
Training muss nicht immer mit Geräten erfolgen, es kann auch ohne Geräte effektiv sein. Geräte helfen, das Training vergleichbar zu machen, objektiv darzustellen und an der Leistungsgrenze zu trainieren. Leistungssteigerungen können klar dokumentiert werden und helfen dem Patienten oft, motiviert weiter zu trainieren.

Sind die Geräte zusätzlich mit einem visuellen oder akustischen Feedback kombiniert, ist der Trainingseffekt oft deutlicher und das motorische Lernen fällt leichter. Die Trainingsmotivation wird gesteigert, wenn die Geräte über Spiele verfügen, bei denen die Patienten zum Beispiel Punkte sammeln können. Dabei bemerkt der Patient oft nicht, dass er viel länger am Gerät trainiert und auch deutlich höhere Leistung erbringt.

Jeder Mensch spielt gerne – in jedem Alter

Wenn Patienten Erfolge erzielen, wird unter anderem auch der wichtige Neurotransmitter Dopamin ausgeschüttet, der aufhellend wirkt und beim motorischen Lernen hilft.

Diese Effekte können wir auch ohne Geräte erzielen, allerdings müssen wir Therapeuten oder auch die Angehörigen dann für die nötigen Rahmenbedingungen sorgen. Lustige und aufmunternde Atmosphäre, viel Lob und ein wenig Wettkampfcharakter sind hilfreich für die Mo­tivation neurologischer und geriatrischer Patienten. Die betreuenden Personen sollen viel loben und den Trainierenden klare an Zahlen orientierte Verbesserungen rückmelden. [6]

Die erste Folge dieser Serie beschäftigt sich mit dem Schlaganfall, dem häufigsten neurologischen Krankheitsbild in unserer Gesellschaft.

Die Prävalenz der Patienten mit Schlaganfall (CVI = cerebro-vaskulärer Insult) wird in Zukunft wegen der demografischen Entwicklung weiter steigen und damit sowohl in der Neurologie als auch in der Geriatrie ein sehr häufiges Krankheitsbild bleiben. [3]

Die Ursache für einen Schlaganfall ist entweder eine Ischämie, die häufig medizinisch besser be-
­­handelbar ist und bei der die Stroke Units einen wertvollen Beitrag leisten, oder bei einem deut­lich geringeren Anteil der Patienten (ca. 15 bis 20 %) eine Blutung, bei der keine Lysebehandlung möglich ist und häufig auch schwerwiegendere Verläufe zu sehen sind.

Da sich der Ort der Schädigung häufig beim Knie der Arteria Cerebri Media befindet, kommt es zu einer armbetonten Hemiplegie der kontralateralen Seite. Dies soll hier erwähnt werden, da wir alleine durch den Schädigungsort Schlaganfallpatienten haben, die den Arm nicht oder kaum noch bewegen können. Beim Schlaganfall kommt es zu einer Schädigung des 1. Motorneurons (Upper motor neuron Syndrom, UMNS). Dies bedeutet, dass die Patienten zu Beginn eine mehr oder weniger ausgeprägte Schwäche zeigen, eine Spastik ent­wickelt sich erst in Verlauf der Zeit. [4] Je mehr Aktivität wir in der Frühphase beim Patienten erreichen, umso weniger wird sich eine Spastik entwickeln. Bei der oberen Extremität kann allerdings auch eine schlaffe Parese über Jahre persistieren.

Effektives Training bei Schlaganfallpatienten

In der Akutphase sollte schon mit intensiven Gehübungen begonnen werden [2]. Dabei sollten Hilfsmittel wie Gehwagen oder Rollator (gerne mit Unterarmauflagen, auf denen der betroffene Arm gut mitgenommen werden kann) eingesetzt werden. Häufig gibt es auf Akutstationen und Stroke Units keine Gangtrainer, aber Bewegungstrainer oder ein Bettfahrrad. Damit sollten intensiv Herz-
Kreislauf und Ausdauer trainiert werden. Da es beim Schlaganfall sofort zu einer Minussymptomatik des Upper Motor Neuron Syndrome (UMNS) kommt, sollte unbedingt – falls möglich – schon mit Widerstand geübt werden. Bei der oberen Extremität sollte der Arm mit entsprechenden Hilfsmitteln fixiert werden, damit er mitbewegt werden kann.

Falls eine Schwäche mit bestehender Subluxation auftritt, muss der Patient mit einer Schulterorthese versorgt werden [5]. Leider steht in den Leitlinien, dass der Schlaganfallpatient nur eine Schulterorthese benötigt, wenn er gehfähig ist, dies entspricht allerdings nicht dem Alltag. Falls der Patient eine schmerzhafte Schulter hat oder der Therapeut eine starke Subluxation feststellt, muss der Schlaganfallpatient zumindest beim Training und bei schmerzhafter Schulter auch im Rollstuhl mit einer Schulterorthese versorgt werden.

Zusammengefasst: Schon in der Akutreha muss mit Schlaganfallpatienten intensiv mit Hilfsmitteln gegangen und muss intensiv das Greifen geübt werden. Es sollte nicht nur in den Rollstuhl mobilisiert werden und auch nicht im Sitzen oder noch schlechter im Liegen geübt werden, wenn es möglich ist zu gehen.

In der Reha muss noch intensiver geübt werden. Hier kommen Gangtrainer und Laufband zum Einsatz. Für die obere Extremität können neben dem Training der distalen Funktionen Bewegungstrainer wie tigo oder auch Balancetrainer – auch mit Balancefunktion und Schrittauslösung – zum Einsatz kommen.

Schlaganfall: Allgemeine Trainingsprinzipien

Es gibt viele Hinweise in Studien, dass ein  Training zum Beispiel im aeroben Bereich die  kardiovaskuläre Situation verbessert. Die Belastungssteuerung sollte angelehnt sein an die Trai­nings­steue­rung bei Herzinfarktpatienten.

Die Leitlinien des American College of Sport Medicine und der American Heart Association empfehlen:

  • Training 3 bis 5 Mal/Woche für 20 bis 40 Minuten
  • Training mit 50 bis 80 % der maximalen Herzfrequenz
  • Dokumentation der Ergebnisse (10-Meter-Gehtest, 6-Minuten-Gehtest, Krafttestung)
  • Krafttraining immer mit einem Bein
  • 10 bis 12 Wiederholungen, 3 Serien jeweils mit Pause


Das Training sollte immer an der Leistungsgrenze erfolgen und mindestens 4 Wochen durchgeführt werden, bevor Erfolge messbar sind. In vielen Studien ist nachgewiesen worden, dass ein Krafttraining bei Schlaganfall zu einer Verbesserung der trainierten Funktionen führt, es kommt aber zu keiner Zunahme der Spastik oder der Schmerzen. Auch ein Krafttraining mit hoher Intensität führt zu einer Verbesserung von Kraft und funktionellen Fähigkeiten.

Trainingsprinzipien beim Gangtrainer lyra

Geschwindigkeit

Zu Beginn der Reha ist eine hohe Anzahl von Schrittwiederholungen das Ziel. Internationale Leitlinien empfehlen mindestens 800 Schritte. [1] Diese Wiederholungszahlen erreicht man bei schwerer betroffenen Patienten tatsächlich nur mit einem Gangtrainer.

Das Gangtempo muss so zügig wie möglich eingestellt sein. Oft ermöglicht erst ein höheres Tempo, den Gangrhythmus zu finden, verbessert die Symmetrie und erleichtert dem Patienten somit das Gehen. Das Training ist damit alltagsrelevanter und das Gehen wird auto­mati­siert. Ungefähr 1 km/h sollte auch bei schwer betroffenen Patienten in den ersten Einheiten erreicht werden. Dies ist natürlich individuell – aber schneller ist leichter!

Später muss direkt auf eine Tempoerhöhung geachtet werden. Je höher das Tempo, desto leichter fällt das Gehen. Bei geübteren Patienten kann mindestens auf 2,6 km/h erhöht werden. Selbst die in der lyra möglichen 4 km/h sind langsamer als wir normalerweise gehen würden, aber für die Patienten völlig ausreichend. Generell sollte in keiner Form fazilitiert werden, da dies das motorische Lernen stört, und ganz wichtig: Steht die Geschwindigkeit im Vordergrund, darf der Patient sich selbstverständlich festhalten. Auch sollte oder darf der Patient auf seine Füße schauen, da er durch das visuelle Feedback besser lernen kann.

Ausdauer

Neben der Geschwindigkeit steht vor allem die Zeit, die der Patient gehen kann, im Vordergrund. Es ist wichtig, dass der Patient möglichst lange geht. Dabei ist es möglich, ihm kurze Sitzpausen auch auf der lyra zu ermöglichen. Als Aus­dau­er­training empfiehlt sich ein Intervalltraining mit möglichst schnellem, aber vor allem möglichst langem Gehen. Als Zielparameter werden die zurückgelegten Meter notiert [7]. Auch die Schrittlänge kann ein Thema sein, ist jedoch untergeordnet. Wichtig beim Gangtraining sind vor allem Geschwindigkeit und Ausdauer.

Selbst Gleichgewicht kann in der lyra trainiert werden. Dabei sollte der Patient sich nicht mehr festhalten – oder nur noch an mobilen Gegen­stän­den wie zum Beispiel Therabändern. Jetzt kann auch Wert darauf gelegt werden, dass der Patient nach rechts und links oder nach oben schaut. Dabei trainiert er vermehrt das sensorische Gleich­gewicht. Natürlich kann auch motorischer und
kognitiver Dual-Task trainiert werden. Die Gewichtsentlastung darf nur minimal erfolgen und nur wenn es nötig ist, außerdem sollte dynamisch entlastet werden, damit sich die Entlastung dem Gang anpassen kann. Damit hat der Patient die Möglichkeit, sein Gewicht soweit möglich selbst zu übernehmen.

Trainingsprinzipien mit dem Bewegungstrainer

Obere Extremität

Beim Bewegungstraining mit den Armen kann entweder Ausdauer im Sinne von Herz-Kreislauf-
Training oder Kraft mit entsprechenden Widerständen im Fokus stehen. Die betroffene Hand
sollte immer mitgenommen werden, auch wenn
sie gelagert bzw. fixiert werden muss.

Falls der Therapeut Bedenken bezüglich der Schulter hat, sollte eine Schulterbandage verwendet werden. Bei schmerzhafter Schulter sollte im erhöhten Sitz oder im Stehen trainiert werden, damit der Arm nicht mehr als 60 Grad flektiert wird. Steht die Kraft im Vordergrund, muss mit entsprechenden Widerständen gearbeitet werden. Hier darf nicht zögerlich vorgegangen werden, sondern es muss die Leistungsgrenze des Patienten ermittelt werden. Dies ist der individuelle Anhaltspunkt für
die Kraftdosierung.

Krafttraining

Ja. Wir wissen, dass Kraft auch bei der oberen Extremität grundlegend ist, um Ausweichbewegungen zu reduzieren und Aktivitäten zu ermöglichen. Durch die Schädigung des 1. Motoneurons kommt es zu einer Minussymptomatik, die zielgerichtet mit Krafttraining verbessert werden kann und muss. In der Leitlinie der DGNR für „Motorische Therapien für die obere Extremität zur Be­handlung des Schlaganfalls“ werden Armparesen nach Kraftwerten eingeteilt und Krafttraining empfohlen.
… auch bei Spastik

Ja – da die Plussymptomatik durch Aktivität bzw. auch bei Krafttraining nachhaltig reduziert wird. Funktionell wird die Plussymptomatik des UMNS in dem Maße reduziert, in dem Aktivität bzw. Kraft verbessert wird. Selbst bei schweren Armparesen lockern Aktivität und individuell angepasster Widerstand den Arm sowohl momentan als auch nachhaltig. Wird der Arm müde, kann sich vorübergehend eine Erhöhung der Plussymptomatik zeigen.

Grenzen des tigo-Trainings für die Armmotorik

Als funktionell und alltagsorientiert arbeitende Therapeuten wissen wir, dass die distale Funktion eine Aktivität des Armes erst ermöglicht. Die Greiffunktion muss im Zentrum der Therapie
der oberen Extremität stehen. Beim Training
mit dem tigo erreichen wir diese Funktion nicht – man kann aber sinnvoll die proximale Muskulatur trainieren.

Untere Extremität

Mit einem Bewegungstrainer können gezielt Ausdauer und Kraft der unteren Extremität trainiert werden. Die Entscheidung liegt beim Therapeuten, ob gezieltes Ausdauertraining mit der oberen Extremität durchgeführt wird, um o. g. Effekte zu erzielen, oder ob eher die untere Extremität aktiviert werden soll. Da beim Ausdauertraining gilt, so schnell wie möglich, so viel Widerstand wie möglich, aber vor allem so lange wie möglich, sollten ggf. kurze Pausen eingeplant und Übungen bis zu dreimal wiederholt werden.

Beachte: Bei allen Parametern sollte erst die Leitungsgrenze des Patienten ermittelt werden und dann individuell das Training angepasst werden.

Krafttraining mit dem Bewegungstrainer

Beim Training mit dem tigo werden die untere Extremität sowie die für das Gehen so wichtige Muskulatur (Fußheber, Wade, Quadriceps und Hüftbeuger) aktviert. Deshalb ist ein Widerstandstraining mit dem tigo eine sehr sinnvolle Ergänzung zum Gangtraining bei mittel bis schwer betroffenen Schlaganfallpatienten. Auch hier ist wichtig, an der Leistungsgrenze zu trainieren und darauf zu achten, dass wirklich das betroffene Bein aktiviert wird.
Generell können mit dem Bewegungstrainer tigo gezielt Ausdauer und Kraft sowohl der oberen als auch der unteren Extremität trainiert werden.

Trainingsprinzipien mit dem Balancetrainer

Bei sehr schwerbetroffenen Patienten kann der Balancetrainer balo einfach als Stehtrainer genutzt werden. Dabei ist es wichtig, mit schwerbetroffenen Patienten gerade auch in der Frühphase zu stehen, wenn gehen nicht möglich ist.

Bei Neglect-Patienten weiß man, dass die Wachheit eine große Rolle spielt, so kann man z. B. optische Reize, Greifübungen oder Spiegeltherapie für den Negelct besser im Stehen durchführen, da dann die Patienten einen höheren Wachheitsgrad haben als im Sitzen.
Bei Pusher kann man eine Verlagerung nach vorne und hinten mit dem balo am besten mit visuellem Feedback und Spielen durchführen und dann allmählich von der Sagittalebene in die Frontalebene wechseln.

Gleichgewichtstraining

Der Patient kann üben, sein Gleichgewicht aktiv in allen Ebenen zu verlagern, und damit das proaktive Gleichgewicht trainieren.
Durch den Federwiderstand wird beim Verlagern auf die linke Seite die rechte Seite mehr aktiviert und umgekehrt. Hat ein Patient eine Hemiparese auf der rechten Seite, sollte also vermehrt auf die linke Seite verlagert werden. Dabei muss die rechte Seite aktiv das Gleichgewicht verlagern. Wichtig ist auch, mit dem Federwiderstand zu arbeiten. Ist weniger Federwiderstand eingestellt, muss die Gleichgewichtsverlagerung feiner justiert werden. Dies bedeutet für den Patienten eine höhere koordinative Anforderung.

Krafttraining

Gerade über den Federwiderstand kann mit dem balo gut und gezielt Kraft trainiert werden.

Insgesamt muss beim Balancetraining vermehrt auch die Schrittauslösung trainiert werden. Dies ist beim balo in gesicherter Situation ideal möglich. Mit dem Federwiderstand kann er auch bei schwergewichtigen Patienten immer wieder für aktives Krafttraining genutzt werden.

 

 

 

 

Auf einen Blick - Zusammengefasst

  1. Ein nachhaltiges und effektives Training in der neurologischen und geriatrischen Rehabilitation sollte sich an bestimmten Trainingsprinzipien orientieren, um lang­fristige Erfolge zu erzielen.  Mithilfe von Geräten ist ein Training an der Leistungsgrenze einfacher und vergleichbar.
  2. Lob, ein gewisser Wettkampfcharakter und Erfolge im Training bewirken Glücks­gefühle, steigern die Motivation der Patienten und helfen beim moto­rischen Lernen. Auch Spiele sorgen für mehr Motivation und deutlich bessere Leistungen beim Training.
  3. Insbesondere Schlaganfallpatienten soll­ten bereits in der Akutreha intensiv trainieren – gerne auch mit Hilfsmitteln. Es soll sowohl Ausdauer als auch Kraft trainiert werden – und zwar möglichst an der Leistungsgrenze.
     

Literatur

[1] Dohle Ch. et al. (2015). S2e-Leitlinie Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS). In: Neurologie und Rehabilitation 21.

[2] Bernhardt J., Churilov L., Ellery F., Collier J., Chamberlain J., Langhorne P. et al. (2016). Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). In: Neurology 86 (23), S. 2138-2145.

[3] Foerch Ch. et al. (2008). The projected burden of stroke in the German federal state of Hesse up to the year 2050. In: Deutsches Ärzteblatt international 105 (26), S. 467-473.

[4] Gracies J.-M. (2005). Pathophysiology of spastic paresis. I. Paresis and soft tissue changes. In: Muscle & nerve 31 (5), S. 535-551.

[5] Nadler M., Pauls M. M. H. (2017). Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation. Systematic review. In: Clinical rehabilitation 31 (4), S. 444-453.

[6] Rosenzweig M. R. (1966). Environmental complexity, cerebral change, and behavior. In: The American psychologist 21 (4), S. 321-332.

[7] Wieduwild E. (2012). Ausdauertraining nach Schlaganfall. In: neuroreha 4 (02), S. 88-92.

Autoren


Sabine Lamprecht hat 1982 ihr Physiotherapie-Examen in Berlin abgelegt. Seitdem hat sie an diversen Fortbildungen teilgenommen. 2006 hat sie den Abschluss zum Master of Science Neurorehabilitation an der Donauuniversität Krems/Österreich gemacht.

Ab 1983 war sie als leitende Physiotherapeutin in der Neurologischen Klinik Christophsbad tätig und hat dort die Physiotherapeutische Abteilung mit aufgebaut.

 


Auch Hans Lamprecht ist seit 1982 als Physiotherapeut tätig. Er gründete die Regionalgruppe Kirchhiem im Landesverband der Physiotherapeuten Baden-Württemberg.

Bereits 1987 eröffneten Sabine und Hans Lamprecht zusammen eine eigene Praxis.